rusni mato, DUKUMENTASI KEPERAWATAN

DUKUMENTASI KEPERAWATAN

PENDAHULUAN
ASKEP KLIEN  → BERHASIL
        
PENGELOLAAN KEPERAWATAN
KLIEN → PROFESIONAL
         
PENCATATAN YANG AKURAT DAN PERMANENT
           
PENDUKUMENTASIAN SELURUH
AKTIVITAS DALAM PELAKSANAAN
ASKEP KLIEN SESUAI DENGAN STANDAR:
- ASKEP KLIEN DI RS
- ASKEP KLIEN DI PUSKESMAS
- ASKEP KELUARGA DAN KUMUNITAS

              

Dokumentasi keperawatan:

·         Keterangan tertulis dari seluruh pelayanan perawatan dan tindakan

·         Merupakan fakta dari pelaksanaan keperawatan

·         Merupakan informasi tertulis.

·         Merupakan catatan yang dapat menginformasikan status kesehatan

·         Document (bahasa Inggeris) : keterangan tertulils/ tercatat yang dapat membuktikan kebenaran.

·         Dokumen (bahasa Indonesia) adalah sesuatu yang tertulis atau tercatat yang dapat dipakai sebagai bukti dan keterangan.

·         Dukumentasi dari segi hukum; semua waskat asli atau otentik yang dapat dibuktikan secara hukum

Model Dokumentasi Keperawatan

·         Keterampilan komunikasi

·         Keterampilan Dokumentasi

·         Keterampilan standar Dokumentasi

1.Komunikasi

·         Dapat di gunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat

·         Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan di harapkan terjadi

·         Data pasien yang akurat dapat di catat

·         Menggambarkan sesuatu yang kreatif

2.Dokumentasi proses  keperawatan

·         Penggunaan standar terminologi  (pengkajian,diagnosa,perencanaan,pelaksanaan & evaluasi.

·         Data yang bermanfaat dan relevan di kumpulkan kemudian di catat sesuai dengan prosedur dalam catatan permanen.

·         Diagnosa keperawatan di susun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat

·         Rencana tindakan keperawatan di tulis dan di catat sebagai bagian dari catatan yang permanen,

·         Observasi di catat secara akurat,lengkap,dan sesai dengan urutan

·         Evaluasi di catat sesuai urutan waktunya.meliputi selama dirawat,dirujuk,pulang,ataupun perubahan keadaan pasien

·         Rencana tindakan yang direvisi berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.

3.Standar Dokumentasi

·         Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang di tetapkan oleh profesi atau perintah.

·         Standar profesi keperawatan di tuliskan ke dalam catatan kesehatan

·         Peraturan tentang praktik keperawatan dapat di lihat pada catatan pelayanan kesehatan

·         Pedoman akreditasi harus di ikuti

TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

·         Sebagai sarana komonikasi.

·         Dokumen legal (hukum) ,bukti bila terjadi tuntutan atas pengaduan pasien

·         Sumber data/informasi untuk penulisan/penelitian/rencana Askep

·         Informasi statistic: Bermanfaat dalam mengantisipasi dan merencanakan kebutuhan yang akan datang

·         Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

·         Pengurangan biaya informasi

·         Sumber informasi untuk data yang di masukkan

·         Persepsi hak klien

·         Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien.

KEGUNAAN DOKUMENTASI

·         Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan beberapa orang tim

·         Mencegah informasi yang berulang pada klien untuk anggota tim keperawatan dan kesehatan.

·         Mengurangi kesalahan/ menambah ketelitian dalam pelaksanaan askep.

·         Membantu perawat menggunakan waktu sebaik-baiknya untuk mencegah kegiatan yang tumpang tindih.

·         Sebagai alat komunikasi antar anggota keperawatan dan tim kesehatan lainnya agar tarjadi kesinambungan dalam pelayanan askep dan kesehatan

·         Sarana pendidikan:Catatan keperawatan dapat memberi gambaran  tentang klien secara keseluruhan termasuk penyakitnya dan kebutuhan yang telah terpenuhi,sehingga sangat membantu peserta didik dalam prose pembelajaran

·         Audit Keperawatan: Digunakan untuk monitor kualitas keperawatan yang diberikan sesuai dengan kompetensi perawat yang memberikan pelayanan keperawatan.

·         Sumber data: Data digunakan untuk rencana asuhan keperawatan klien,identifikasi masalah,merumuskan diagnose keperawatan dan rencana tindakan keperawatan

·         Sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan/keperawatan yang dapat digunakan sebagai bukti bila diperlukan

·         Sebagai mekanisme pertanggunggugatan karena memuat aturan/ketentuan tentang pendokumentasian sehingga akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena memiliki standar hukum

·         Untuk menghindari pemutarbalikan fakta bila terjadi tuntutan klien terhadap akibat askep yang diberikan

·         Untuk mencegah terjadinya kehilangan informasi tentang asuhan keperawatan

·         Sebagai bahan penelitian yang digunakan untuk mengembangkan ilmu dan tehnologi keperawatan

·         Sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang pelayanan keperawatan

MAKNA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Melalui dokumentasi:

·         Pengkajian:

perawat dapat mengidentifikasi dengan jelas kekuatan dan kelemahan klien.

·         Diagnose keperawatan:

perawat dapat  mengembangkan rencana tindakan keperawatan yang holistik

·         Rencana tindakan keperawatan: perawat dapat merumuskan intervensi keperawatan dan rasional keperawatan yang akan diberikan kepada klien dan perawat dapat melaksanakan implementasi

·         Evaluasi,perawat dapat menilai keefektifan tindakan keperawatan

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PENDOKUMENTASIAN

·         Sistimatis,jelas,ringkas dan mengacu pada respon klien

·         Ditulis dengan tinta,bila terjadi kesalahan dicatat dan dibuduhkan tanda tangan

·         Segera ditulis setelah melakukan asuhan keperawatan,tulis nama jelas

·         Ditulis secara rinci:apa,bagaimana,kapan, dimana dan siapa

·         Hindari data-data yang sulit diukur

KARAKTERISTIK DOKUMENTASI

·         Akurat:

Catatan benar  → mencegah salah

·         Ringkas:

Berisi data singkat,relevan dan mudah dimengerti misalnya kaki hangat

·         Teliti:

Menggambarkan informasi tentang pasien secara menyeluruh

     Menggambarkan administrasi keperawatan yang baik dan reaksi klien

·         Menggambarkan keadaan saat ini

·         Pengorganisasian:

Komunikasi perawat dan tim kesehatan lain dapat memberi informasi dalam membuat permintaan sesuai format yang ada.

·         Terjaga kerahasiaannya :

Informasi disampaikan pada orang yang tepat,bukan pada orang yang tidak berkepentingan.

rusni mato, EVALUASI KEPERAWATAN

EVALUASI KEPERAWATAN

Lingkup Bahasan

·         Pendahuluan

·         Tujuan

·         Proses evaluasi

·         Dokumentasi

              

1.    PENDAHULUAN

·         Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,rencana tindakan,dan pelaksanaanya yang sudah behasil di capai.

2. TUJUAN EVALUASI

·         Melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.mis mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan kep yang di berikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan :

·         Mengakhiri rencana tindakan kep (klien mencapai tujuan yg di tetapkan)

·         Memodifikasi rencana tindakan kep (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan)

·         Meneruskan rencana tindakan kep (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan)

3. PROSES EVALUASI

Proses evaluasi terdiri dari 2 tahap :

·         Mengukur pencapain tujuan klien

·         Membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan

1.Mengukur pencapain tujuan klien

1. Kognitif (Pengetahuan)

Lingkup evaluasi pada kognitif meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya,mengontrol gejala-gejalanya,pengobatan,diet,aktivitas,persedian alat-alat,resiko komplikasi,gejala yang di laporkan,pencegahan,pengukuran alat-alat dan .

Evaluasi kognitif dapat di peroleh melalui interview atau tes tertulis.

2. Afektif (status emosional )

cenderung ke penilaian yang subyektif dan sangat sukar di evaluasi.hasil evaluasi di tulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan sesuatu indikasi terhadap status emosi klien .

   

   

Cont…..

q   Observasi secara langsung.perawat mengobservasi ekspresi wajah ,postur tubuh dan nada suara serta isi pesan secara verbal pada waktu melakukan wawancara.

q  Fedback dari staf kesehatan yang lain.

3. Psikomotor

                hal ini bisa di lakukan melalui observasi secara langsung dengan melihat apa yang telah di lakukan klien sesuai dengan yang di harapkan adalah suatu cara yang terbaik untuk mengevaluasi psikomotor klien.

4. Perubahan fungsi tubuh dan gejala

      mencakup beberapa aspek status kesehatan klien yang bisa di observasi sec langsung.mis interview dan pemeriksaan fisik.

2. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi                                  

q   keputusan dalam tahap evaluasi

a)      Klien mencapai hasil yang di tentukan dalam tujuan.

b)      Klien masih dalam proses pencapain hasil yang di tentukan.

c)       Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah di tentukan.

3. Komponen Evaluasi

Menentukan kriteria,standar,dan pertanyaan evaluasi

Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru.

Menganalisa & membandingkan data terhadap kriteria dan standar .

Merangkum hasil dan membuat kesimpulan

 melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan

1)      Menentukan kriteria,standar,& pertanyaan evaluasi                                

q  Kriteria

   kriteria di gunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpulan data dan sebagai penentuan kesahihan data yang terkumpul.sedangkan standar kep di gunakan lebih luas sbgai dasar evaluasi praktek keperawatan sec luas.

q   Standar praktek

    suatu standar menyatakan apa yang harus di laksanakan dan di gunakan sebagai suatu model untuk kualitas pelayanan.standar harus berdasarkan hasil penelitian,konsep teori,dan dapat di terima oleh praktek klinik keperawatan saat sekarang.

     Mis : Standar praktek keperawatan yang di susun oleh ANA.

Evaluasi questions                           

Pengkajian : apakah pengkajian dapat di laksanakan kepada klien 

Diagnosa; Apakah diagnosa di susun bersama dengan klien

Perencanaan : apakah tujuan di dentifikasi dalam perencanaan

Pelaksanaan :apakah klien di beritahu terhadap tindakan yang di berikan

Evaluasi : apakah modifikasi tindakan keperawatan di perlukan.

2)      Mengumpulkan data mengenai situasi saat sekarang

Pada tahap ini perlu mempertimbangkan  bebrapa pertanyaan.siapa yang bertanggung jawab dalam pengumpulan data,kapan data di kumpulkan dan alat apa yang akan di gunakan untuk mengumpulkan informasi .

3)       Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar                          

Perawat memerlukan suatu keterampilan dalam berfikir kritis

Apakah tindakan keperawatan di berikan sesuai standar kep

Dapat mengidentifikasi faktor –faktor yang mungkin bisa mempengaruhi efektifitas pelayanan keperawatan.

4)      Merangkum hasil dan membuat kesimpulan

q   pada tahap ini adalah menyimpulkan efektifitas terhadap semua tindakan yang telah di laksanakan.kemudian menentukan suatu kesimpulan pada setiap diagnosa yang telah di lakukan intervensi.

q  Perlu di ingat disini tidak mungkin membuat suatu perencanaan 100 % berhasil.

q  Memerlukan suatu perbaikan atau perubahan – perubahan,sebaliknya tidak mungkin perencanaan yang ada 100 % salah

4)      Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan                                

Perawat melakukan suatu tindakan berdasarkan hasil kesimpulan yang sudah di perbaiki dari perencanaan ulang,tujuan ,kriteria hasil,dan rencana tindakan keperawatan.

Pengkajian di laksanakan secara rutin dan berkesinambungan.

Aspek –aspek khusus perlu di kaji ulang dan penambahan data untuk akurasi suatu tindakan keperawatan.

D. Dokumentasi                             

     Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau belum di capai pada “medical records “

ERNA KADRIANTI PROSES KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATAN

ERNA KADRIANTI, S. KEP, NS

PROSES KEPERAWATAN

                Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok, dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya. ( Tarwoto, 2010)

                Depkes RI  Proses keperawatan adalah suatu proses penilaian masalah yang dinamis dalam usaha memperbaiki atau memelihara pasien sampai ketaraf optimum melalui suatu pendekatan yang sistemik untuk mengenal dan membantu memenuhi kebutuhan khusus pasien

Manfaat Penggunaan Proses Keperawatan

Ø  Manfaat Untuk Pasien

Ø  Mendapatkan pelayanan keperawatan yang bermutu, efektif, dan efesien. Asuhan keperawatan yang diberikan telah dipilih sesuai dengan kebutuhan pasien melalui proses pengumpulan data, analisa data, perumusan masalah, rencana yang terarah, pelaksanaan sesuai dengan rencana, dan hasil evaluasi yang terus menerus.

Ø  Pasien bebas mengemukakan pendapat/kebutuhannya demi mempercepat kesembuhan.

Ø  Melalui proses yang sistematik, proses kesembuhan dapat dipercepat dan pasien mendapat kepuasaan dari pelayanan yang diberikan

Ø  Manfaat untuk Tenaga Keperawatan

Ø  Kemampuan intelektual dan teknis tenaga keperawatan dapat berkembang sehingga kemampuan perawat baik dalam berpikir kritis analitis maupun keterampilan teknis juga meningkat.

Ø  Meningkatkan kemandirian tenaga keperawatan. Dengan menggunakan proses keperawatan maka diagnosis keperawatan, rencana tindakan, pelaksanaan tindakan serta evaluasi pasien dapat ditentukan tanpa harus bergantung kepada tenaga kesehatan lain. (misalnya dokter) sehingga prinsip kemitraan dapat diwujudkan

Ø  Kepuasan yang dirasakan pasien akan semakin meningkatkan citra perawat dimata masyarakat

Ø  Manfaat untuk Institusi (Rumah Sakit)

Ø  Bagi pengunjung (masuk/keluar pasien) sehingga keuntungan yang diperoleh akan meningkat.

Ø  Citra Rumah Sakit akan bertambah baik di mata masyarakat.

Ø  Manfaat bagi Masyarakat

Ø  Masyarakat mendapat pelayanan yang berkualitas

LANGKAH – LANGKAH PROSES KEPERAWATAN :

Ø  PENGKAJIAN

Ø  DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ø  PERENCANAAN DAN

Ø  IMPLEMENTASI

Ø  EVALUASI

PENGKAJIAN

Ø  Mencakup data yang dikumpulkan melalui           wawancara pengumpulan riwayat kesehatan,    pengkajian fisik, pemeriksaan lboratorium,           dan diagnostik. (Doenges, 1999)

Ø  Pengkajian, yang meliputi pengumpulan               data,      analisa data, perumusan masalah kesehatan /                 keperawatan.

Tahapan pengkajian dari proses keperawatan meliputi tiga aktivitas :

1. mengumpulkan data secara sistematis
2. memilah dan mengatur data yang  dikumpulkan
3. mendokumentasikan data dalam format yang  dapat dibuka kembali

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal yaitu :

1. status kesehatan pasien
2. Kekuatan pasien dan masalah kesehatan yang   dialami (aktual, risiko/potensial)

Dalam melakukan pengkajian diperlukan keahlian2 wawancara, pemeriksaan fisik dan observasi.

Hasil pengumpulan data kemudian di klasifikasikan dalam data subjektif dan objektif.

Data subjektif merupakan ungkapan atau persepsi yang dikemukakan oleh pasien sedangkan data objektif adalah data yang didapatkan dari hasil observasi, pengukuran dan pemeriksaan fisik.

Ada beberapa cara pengumpulan data

1. berdasarkan sistem tubuh
2. berdasarkan kebutuhan dasar maslow
3. berdasrkan teori keperawatan
4. berdasarkan pola kesehatan fungsional

BERDASARKAN SISTEM TUBUH

Ø  SISTEM KARDIOVASKULER

Ø  SISTEM PERNAPASAN

Ø  SISTEM PENCERNAAN

Ø  SISTEM ENDOKRIN

Ø  SISTEM INTEGUMEN

Ø  SISTEM PERSYARAFAN

Ø  SISTEM NEUROLOGI

Ø  SISTEM NEFROTIK

Kebutuhan maslow

 

Berdasarkan teori keperawatan

Berdasarkan pola kesehatan fungsional

Ø  ELIMINASI

Ø  NUTRISI

Ø  PERSONAL HYGIENE

Ø  OKSIGENASI

Ø  CAIRAN ELEKTROLIT

Ø  ISTIRAHAT TIDUR

Ø  AMAN DAN NYAMAN

Ø  MOBILISASI

Ø  PSIKOSOSIAL

METODE PEMERIKSAAN FISIK :

Ø  Inspeksi ( melihat )

-          Mengamati tingkah laku klien

-          Mengobservasi keadaan tubuh klien à dilakukan pada saat pertama kali bertemu dengan klien & mendeteksi perubahan-perubahan, gejala, kelainan-kelainan yang berhubungan dengan status fisik

-          Cara kerja :

●        Cukup cahaya untuk penerangan dalam ruangan

●        Suasana nyaman, suhu ruangan yang nyaman

-          Membuka pakaiaan diwilaya pemeriksaan

●        Gunakan alat bantu ( kaca pembesar, senter )

●        Perhatikan keadaan klien meliputi :

-          Tingkah laku

-          Ekspresi

-          Postur tubuh

-          Penampilan umum

-          Dilakukan secara sistematis dan membandingkan bagian sisi tubuh dengan lainnya

Ø  Palpasi ( meraba )

-          Dengan cara menggunakan perabaan pada bagian yang akan diperiksa

-          Cara kerja :

●        Tentukan daerah yang akan dilakukan palpasi

●        Menjelaskan pada klien tentang hal-hal yang akan dilakukan

●        Gunakan jari 2,3,4 untuk mendeteksi bentuk dan struktur organ yang akan diperiksa. Contoh Bagian abdomen à Digunakan telapak tangan dengan tekanan ringan, Dengan dua telapak tangan bila perlu

●        Perhatikan ekspresi wajah selama melakukan palpasi

-          Perkusi ( Mengetok )

-          Pemeriksaan dengan cara mengetuk

●        Untuk mengetahui batas-batas organ

●        Mengetahui ada/tidaknya kelainan misalnya ada udara, cairan dsb.

-          Cara kerja :

●        Membuka pakaian sesuai dengan kebutuhan

●        Jari tangan kiri diluruskan, tekan bagian ujung jari dengan kuat pada permukaan yang akan diperkusi

●        Lenturkan jari tengah kanan dan pertehankan kelenturan pada pergelangan tangan

●        Ketukkan jari tengah kanan pada jari tengah kiri à pertahankan gerakan pada pergelangan tangan

Ø  Auskultasi ( mendengar )

-          Pemeriksaan dengan menggunakan alat ( statescop ) untuk memperjelas pendengaran misalnya :

●        Bunyi jantung

●        Bunyi/suara paru

●        Bising usus

●        Denyut jantung

●        Tekanan darah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Erna Kadrianti, S.Kep, Ns

               

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status kesehatan atau masalah aktual atau risiko dalam rangka mengidentifikasi dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan yang ada pada tanggung jawabnya.

Tujuan penggunaan diagnosa keperawatan :

1. Memberikan bahasa yang umum bagi perawat sehingga dapat membentuk jalinan informasi dalam persamaan persepsi.
2. Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjadi pedoman dalam melakukan evaluasi
3. Menciptakan standar praktek keperawatan
4. Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan

Dalam merumuskan diagnosa keperawatan, ada 3 komponen yang perlu dicamtumkan, yaitu :

Problem (P), Etiologi (E), dan Simtom (S).

Antara problem dan etiologi dihubungkan dengan :

1. Berhubungan dengan.....
2. Sekunder terhadap.....
3. Disebabkan.........

Dilihat dari status kesehatan klien, diagnosa dapat dibedakan menjadi aktual, potensial, risiko, dan kemungkinan.

Ø  Aktual : diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinik yang harus divalidasi perawat karena adanya batasan karateristik mayor,

Ø  Gangguan bersihan jalan napas b/d akumulasi sekret

Ø  Potensial : diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi klien ke arah yang lebih positif.

Ø  Potensial peningkatan status kesehatan klien b/d intake nurisi adekuat, pasien kooperatif

Ø  Risiko    : diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi klinis individu lebih rentan mengalami maslah

Ø  Ririko infeksi b/d efek pembedahan

Ø  Kemungkinan    : diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi klinis individu yang memerlukan data tambahan sebagai faktor pendukung yang lebih akurat .

Ø  Kemungkinan gangguan citra tubuh b/d operasi