Laman

Monday, June 25, 2012

rusni mato, DUKUMENTASI KEPERAWATAN


DUKUMENTASI KEPERAWATAN


PENDAHULUAN
ASKEP KLIEN  → BERHASIL
        
PENGELOLAAN KEPERAWATAN
KLIEN → PROFESIONAL
         
PENCATATAN YANG AKURAT DAN PERMANENT
           
PENDUKUMENTASIAN SELURUH
AKTIVITAS DALAM PELAKSANAAN
ASKEP KLIEN SESUAI DENGAN STANDAR:
- ASKEP KLIEN DI RS
- ASKEP KLIEN DI PUSKESMAS
- ASKEP KELUARGA DAN KUMUNITAS
              
Dokumentasi keperawatan:
·         Keterangan tertulis dari seluruh pelayanan perawatan dan tindakan
·         Merupakan fakta dari pelaksanaan keperawatan
·         Merupakan informasi tertulis.
·         Merupakan catatan yang dapat menginformasikan status kesehatan
·         Document (bahasa Inggeris) : keterangan tertulils/ tercatat yang dapat membuktikan kebenaran.
·         Dokumen (bahasa Indonesia) adalah sesuatu yang tertulis atau tercatat yang dapat dipakai sebagai bukti dan keterangan.
·         Dukumentasi dari segi hukum; semua waskat asli atau otentik yang dapat dibuktikan secara hukum
Model Dokumentasi Keperawatan
·         Keterampilan komunikasi
·         Keterampilan Dokumentasi
·         Keterampilan standar Dokumentasi
1.Komunikasi
·         Dapat di gunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
·         Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan di harapkan terjadi
·         Data pasien yang akurat dapat di catat
·         Menggambarkan sesuatu yang kreatif
2.Dokumentasi proses  keperawatan
·         Penggunaan standar terminologi  (pengkajian,diagnosa,perencanaan,pelaksanaan & evaluasi.
·         Data yang bermanfaat dan relevan di kumpulkan kemudian di catat sesuai dengan prosedur dalam catatan permanen.
·         Diagnosa keperawatan di susun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat
·         Rencana tindakan keperawatan di tulis dan di catat sebagai bagian dari catatan yang permanen,
·         Observasi di catat secara akurat,lengkap,dan sesai dengan urutan
·         Evaluasi di catat sesuai urutan waktunya.meliputi selama dirawat,dirujuk,pulang,ataupun perubahan keadaan pasien
·         Rencana tindakan yang direvisi berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.
3.Standar Dokumentasi
·         Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang di tetapkan oleh profesi atau perintah.
·         Standar profesi keperawatan di tuliskan ke dalam catatan kesehatan
·         Peraturan tentang praktik keperawatan dapat di lihat pada catatan pelayanan kesehatan
·         Pedoman akreditasi harus di ikuti
TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
·         Sebagai sarana komonikasi.
·         Dokumen legal (hukum) ,bukti bila terjadi tuntutan atas pengaduan pasien
·         Sumber data/informasi untuk penulisan/penelitian/rencana Askep
·         Informasi statistic: Bermanfaat dalam mengantisipasi dan merencanakan kebutuhan yang akan datang
·         Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
·         Pengurangan biaya informasi
·         Sumber informasi untuk data yang di masukkan
·         Persepsi hak klien
·         Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien.
KEGUNAAN DOKUMENTASI
·         Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan beberapa orang tim
·         Mencegah informasi yang berulang pada klien untuk anggota tim keperawatan dan kesehatan.
·         Mengurangi kesalahan/ menambah ketelitian dalam pelaksanaan askep.
·         Membantu perawat menggunakan waktu sebaik-baiknya untuk mencegah kegiatan yang tumpang tindih.
·         Sebagai alat komunikasi antar anggota keperawatan dan tim kesehatan lainnya agar tarjadi kesinambungan dalam pelayanan askep dan kesehatan
·         Sarana pendidikan:Catatan keperawatan dapat memberi gambaran  tentang klien secara keseluruhan termasuk penyakitnya dan kebutuhan yang telah terpenuhi,sehingga sangat membantu peserta didik dalam prose pembelajaran
·         Audit Keperawatan: Digunakan untuk monitor kualitas keperawatan yang diberikan sesuai dengan kompetensi perawat yang memberikan pelayanan keperawatan.
·         Sumber data: Data digunakan untuk rencana asuhan keperawatan klien,identifikasi masalah,merumuskan diagnose keperawatan dan rencana tindakan keperawatan
·         Sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan/keperawatan yang dapat digunakan sebagai bukti bila diperlukan
·         Sebagai mekanisme pertanggunggugatan karena memuat aturan/ketentuan tentang pendokumentasian sehingga akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena memiliki standar hukum
·         Untuk menghindari pemutarbalikan fakta bila terjadi tuntutan klien terhadap akibat askep yang diberikan
·         Untuk mencegah terjadinya kehilangan informasi tentang asuhan keperawatan
·         Sebagai bahan penelitian yang digunakan untuk mengembangkan ilmu dan tehnologi keperawatan
·         Sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang pelayanan keperawatan
MAKNA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Melalui dokumentasi:
·         Pengkajian:
perawat dapat mengidentifikasi dengan jelas kekuatan dan kelemahan klien.
·         Diagnose keperawatan:
perawat dapat  mengembangkan rencana tindakan keperawatan yang holistik
·         Rencana tindakan keperawatan: perawat dapat merumuskan intervensi keperawatan dan rasional keperawatan yang akan diberikan kepada klien dan perawat dapat melaksanakan implementasi
·         Evaluasi,perawat dapat menilai keefektifan tindakan keperawatan
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PENDOKUMENTASIAN
·         Sistimatis,jelas,ringkas dan mengacu pada respon klien
·         Ditulis dengan tinta,bila terjadi kesalahan dicatat dan dibuduhkan tanda tangan
·         Segera ditulis setelah melakukan asuhan keperawatan,tulis nama jelas
·         Ditulis secara rinci:apa,bagaimana,kapan, dimana dan siapa
·         Hindari data-data yang sulit diukur
KARAKTERISTIK DOKUMENTASI
·         Akurat:
Catatan benar  → mencegah salah
·         Ringkas:
Berisi data singkat,relevan dan mudah dimengerti misalnya kaki hangat
·         Teliti:
Menggambarkan informasi tentang pasien secara menyeluruh
     Menggambarkan administrasi keperawatan yang baik dan reaksi klien
·         Menggambarkan keadaan saat ini
·         Pengorganisasian:
Komunikasi perawat dan tim kesehatan lain dapat memberi informasi dalam membuat permintaan sesuai format yang ada.
·         Terjaga kerahasiaannya :
Informasi disampaikan pada orang yang tepat,bukan pada orang yang tidak berkepentingan.

No comments:

Post a Comment