rusni mato, DUKUMENTASI KEPERAWATAN

DUKUMENTASI KEPERAWATAN

PENDAHULUAN
ASKEP KLIEN  → BERHASIL
        
PENGELOLAAN KEPERAWATAN
KLIEN → PROFESIONAL
         
PENCATATAN YANG AKURAT DAN PERMANENT
           
PENDUKUMENTASIAN SELURUH
AKTIVITAS DALAM PELAKSANAAN
ASKEP KLIEN SESUAI DENGAN STANDAR:
- ASKEP KLIEN DI RS
- ASKEP KLIEN DI PUSKESMAS
- ASKEP KELUARGA DAN KUMUNITAS

              

Dokumentasi keperawatan:

·         Keterangan tertulis dari seluruh pelayanan perawatan dan tindakan

·         Merupakan fakta dari pelaksanaan keperawatan

·         Merupakan informasi tertulis.

·         Merupakan catatan yang dapat menginformasikan status kesehatan

·         Document (bahasa Inggeris) : keterangan tertulils/ tercatat yang dapat membuktikan kebenaran.

·         Dokumen (bahasa Indonesia) adalah sesuatu yang tertulis atau tercatat yang dapat dipakai sebagai bukti dan keterangan.

·         Dukumentasi dari segi hukum; semua waskat asli atau otentik yang dapat dibuktikan secara hukum

Model Dokumentasi Keperawatan

·         Keterampilan komunikasi

·         Keterampilan Dokumentasi

·         Keterampilan standar Dokumentasi

1.Komunikasi

·         Dapat di gunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat

·         Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan di harapkan terjadi

·         Data pasien yang akurat dapat di catat

·         Menggambarkan sesuatu yang kreatif

2.Dokumentasi proses  keperawatan

·         Penggunaan standar terminologi  (pengkajian,diagnosa,perencanaan,pelaksanaan & evaluasi.

·         Data yang bermanfaat dan relevan di kumpulkan kemudian di catat sesuai dengan prosedur dalam catatan permanen.

·         Diagnosa keperawatan di susun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat

·         Rencana tindakan keperawatan di tulis dan di catat sebagai bagian dari catatan yang permanen,

·         Observasi di catat secara akurat,lengkap,dan sesai dengan urutan

·         Evaluasi di catat sesuai urutan waktunya.meliputi selama dirawat,dirujuk,pulang,ataupun perubahan keadaan pasien

·         Rencana tindakan yang direvisi berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.

3.Standar Dokumentasi

·         Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang di tetapkan oleh profesi atau perintah.

·         Standar profesi keperawatan di tuliskan ke dalam catatan kesehatan

·         Peraturan tentang praktik keperawatan dapat di lihat pada catatan pelayanan kesehatan

·         Pedoman akreditasi harus di ikuti

TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

·         Sebagai sarana komonikasi.

·         Dokumen legal (hukum) ,bukti bila terjadi tuntutan atas pengaduan pasien

·         Sumber data/informasi untuk penulisan/penelitian/rencana Askep

·         Informasi statistic: Bermanfaat dalam mengantisipasi dan merencanakan kebutuhan yang akan datang

·         Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

·         Pengurangan biaya informasi

·         Sumber informasi untuk data yang di masukkan

·         Persepsi hak klien

·         Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien.

KEGUNAAN DOKUMENTASI

·         Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan beberapa orang tim

·         Mencegah informasi yang berulang pada klien untuk anggota tim keperawatan dan kesehatan.

·         Mengurangi kesalahan/ menambah ketelitian dalam pelaksanaan askep.

·         Membantu perawat menggunakan waktu sebaik-baiknya untuk mencegah kegiatan yang tumpang tindih.

·         Sebagai alat komunikasi antar anggota keperawatan dan tim kesehatan lainnya agar tarjadi kesinambungan dalam pelayanan askep dan kesehatan

·         Sarana pendidikan:Catatan keperawatan dapat memberi gambaran  tentang klien secara keseluruhan termasuk penyakitnya dan kebutuhan yang telah terpenuhi,sehingga sangat membantu peserta didik dalam prose pembelajaran

·         Audit Keperawatan: Digunakan untuk monitor kualitas keperawatan yang diberikan sesuai dengan kompetensi perawat yang memberikan pelayanan keperawatan.

·         Sumber data: Data digunakan untuk rencana asuhan keperawatan klien,identifikasi masalah,merumuskan diagnose keperawatan dan rencana tindakan keperawatan

·         Sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan/keperawatan yang dapat digunakan sebagai bukti bila diperlukan

·         Sebagai mekanisme pertanggunggugatan karena memuat aturan/ketentuan tentang pendokumentasian sehingga akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena memiliki standar hukum

·         Untuk menghindari pemutarbalikan fakta bila terjadi tuntutan klien terhadap akibat askep yang diberikan

·         Untuk mencegah terjadinya kehilangan informasi tentang asuhan keperawatan

·         Sebagai bahan penelitian yang digunakan untuk mengembangkan ilmu dan tehnologi keperawatan

·         Sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang pelayanan keperawatan

MAKNA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Melalui dokumentasi:

·         Pengkajian:

perawat dapat mengidentifikasi dengan jelas kekuatan dan kelemahan klien.

·         Diagnose keperawatan:

perawat dapat  mengembangkan rencana tindakan keperawatan yang holistik

·         Rencana tindakan keperawatan: perawat dapat merumuskan intervensi keperawatan dan rasional keperawatan yang akan diberikan kepada klien dan perawat dapat melaksanakan implementasi

·         Evaluasi,perawat dapat menilai keefektifan tindakan keperawatan

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PENDOKUMENTASIAN

·         Sistimatis,jelas,ringkas dan mengacu pada respon klien

·         Ditulis dengan tinta,bila terjadi kesalahan dicatat dan dibuduhkan tanda tangan

·         Segera ditulis setelah melakukan asuhan keperawatan,tulis nama jelas

·         Ditulis secara rinci:apa,bagaimana,kapan, dimana dan siapa

·         Hindari data-data yang sulit diukur

KARAKTERISTIK DOKUMENTASI

·         Akurat:

Catatan benar  → mencegah salah

·         Ringkas:

Berisi data singkat,relevan dan mudah dimengerti misalnya kaki hangat

·         Teliti:

Menggambarkan informasi tentang pasien secara menyeluruh

     Menggambarkan administrasi keperawatan yang baik dan reaksi klien

·         Menggambarkan keadaan saat ini

·         Pengorganisasian:

Komunikasi perawat dan tim kesehatan lain dapat memberi informasi dalam membuat permintaan sesuai format yang ada.

·         Terjaga kerahasiaannya :

Informasi disampaikan pada orang yang tepat,bukan pada orang yang tidak berkepentingan.